Utilizzare un solo modulo per entrambi i veicoli coinvolti nel sinistro (oppure 2 moduli per il caso che nel sinistro siano coinvolti 3 veicoli, e così via).
Il modulo può essere fornito da una qualsiasi delle parti.
Se il modulo è sottoscritto anche dall'altro conducente esso vale come constatazione amichevole di incidente.
Nel caso in cui il conducente dell'altro veicolo non accetti di sottoscrivere anch'egli il modulo, si dovrà compilare integralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo A), mentre per la parte relativa al veicolo della controparte (veicolo B) sarà sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed indicare al n. 8 la denominazione della Compagnia di assicurazione.
Ove possibile rispondere anche alle altre domande.
2. Luogo
Precisare dove è avvenuto l'incidente.
5. Testimoni
Qualora ci siano, indicate con precisione i loro dati personali. Le loro deposizioni possono essere decisive.
9. Conducente
Si deve precisare la sua identità se non coincide con l'assicurato.
10. Punto iniziale di urto
Indicare con precisione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto.
11. Danni
In questo spazio indicate tutti i danni che al momento potete rilevare al vostro veicolo. Indicate tuttavia l'annotazione "con riserva" se non siete sicuri d'aver notato veramente tutto o se apparentemente non constatate alcun danno.
12. Circostanze
Apponete una crocetta unicamente alla/e casella/e che corrispondono alla reale situazione nell'incidente.
12bis.
indicare il numero totale delle caselle segnate.
13. Disegno
In questo riquadro cercare di schematizzare in maniera fedele e precisa con uno disegno la dinamica dell'incidente.
14. Osservazioni
Qui è possibile indicare gli eventuali punti con i quali non si concorda con l'altro conducente o più in generale altre situazioni oggettive (per es.: conducente in stato di ubriachezza, veicolo fermo in sosta forzata senza apposizione del triangolo, ecc.).
15. Firme
Firma di entrambe le parti (o solo di chi presenta il modulo se la controparte si rifiuta di firmare).
